初用CPAP呼吸機(jī)時(shí)可能遇到的問題及解決辦法
十幾年前，睡眠呼吸暫停綜合征患者要想延長壽命，徹底從痛苦中解脫出來，只能選擇創(chuàng)傷性較大的氣管切開手術(shù)。無創(chuàng)傷性鼻正壓通氣技術(shù)的發(fā)展給這些病人帶來了新的希望，但CPAP呼吸機(jī)在應(yīng)用過程中還存在這樣或那樣的問題。下面我們談?wù)劤跤肅PAP呼吸機(jī)時(shí)可能遇到的問題及其處理辦法。
⑴樹立信心：在臨床工作中，病人提到的最多的問題就是問“醫(yī)生，難道我終身都需要應(yīng)用呼吸機(jī)嗎？有沒有別的辦法？”。確實(shí)，長期應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)是不太方便，作為醫(yī)生，在最早開展CPAP呼吸機(jī)治療的時(shí)候，對此也心存疑慮，對其療效、病人的耐受性、是否會(huì)影響病人的休息等許多方面都沒有太大的把握，但經(jīng)過幾年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這些疑慮是不必要的。
首先，雖然到目前為主止，CPAP呼吸機(jī)還是治療睡眠呼吸暫停綜合征最有效的無創(chuàng)傷手段，但隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CPAP呼吸機(jī)逐漸小型化，面罩更加舒適，新的機(jī)型如BiCPAP、SmartCPAP已經(jīng)進(jìn)入市場。也許在不久的將來會(huì)探索出新的更好的治療方法，所以CPAP呼吸機(jī)很可能就是這一新的治療方法出現(xiàn)之前的一種過渡性手段。大家也許很難相像，在20年前，還沒有CPAP呼吸機(jī)被用來治療睡眠呼吸暫停綜合征，1984年，即使在美國，鼻罩也必須依個(gè)人的臉型定做，粘在面部，而今天，這些都已有了難以想像的改觀。10年前還沒有舒適的BiCPAP呼吸機(jī)、SmartCPAP呼吸機(jī)也是近幾年才出現(xiàn)的。所以我們有理由相信，在睡眠呼吸暫停綜合征治療方面，將來定會(huì)有替代CPAP呼吸機(jī)的更好的辦法。我們在病人就診時(shí)，已經(jīng)記錄了他們的通訊地址及電話號碼，以備在治療方面有較大進(jìn)展時(shí)聯(lián)系。在前幾年就診而未得到治療的不少患者，都是通過這種方法才得到治療的。
其次，CPAP呼吸機(jī)只是在夜間睡眠時(shí)使用，并不影響患者白天的工作與生活，相反由于消除了睡眠時(shí)頻繁發(fā)生的呼吸暫停，改善了睡眠結(jié)構(gòu)，患者能夠更加精力充沛的投入工作。這就像近視患者載眼鏡一樣，雖然帶來不便，但由于它能顯著改善患者視力，所以大家就自愿接受它了。總之，由于睡眠呼吸暫停綜合征是一種嚴(yán)重危害病人健康，甚至有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重疾患，盡管使用CPAP呼吸機(jī)有一些不便，但權(quán)衡利弊，睡眠呼吸暫停綜合征患者盡早就用CPAP呼吸機(jī)，仍有一種明智的選擇。
⑵第一夜治療效果不理想并不意味著治療失敗；任何一個(gè)新的CPAP呼吸機(jī)使用者都要經(jīng)過一階段的學(xué)習(xí)、適應(yīng)，才能熟練自如地使用它。如何既不漏氣又松緊適度地佩帶面罩，如何保證鼻罩不漏氣，如何清洗，如何使用延時(shí)功能等等都需要經(jīng)過揣摩才能掌握，我們常常對病人講，CPAP呼吸機(jī)的使用無大學(xué)問，但有小竅門，任何一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)注意不到，都會(huì)造成治療失敗。
由于睡眠呼吸暫停綜合征患者的記憶力下降，理解能力減退，我們的體會(huì)是，即使在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)下，一般病人也需經(jīng)過3個(gè)晚上甚至更長時(shí)間的試用及摸索才能較深地體會(huì)到CPAP呼吸機(jī)治療的好處。一般來講，病情重者、年輕患者的耐受性及掌握能力要好于老年者及病情輕者。在整個(gè)試用過程中，需要病人及家屬的耐心及與醫(yī)生密切配合。縮短適應(yīng)CPAP呼吸機(jī)時(shí)間的關(guān)鍵在于多向醫(yī)生咨詢，使用過程中出現(xiàn)的任何問題，都要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，以得到及明的解決。此外，多與已經(jīng)熟練使用CPAP呼吸機(jī)的病人交談，不僅可以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以獲得許多有益的經(jīng)驗(yàn)。國外有專門的組織為睡眠呼吸暫停綜合征患者提供電話咨詢服務(wù)，還舉辦一些病人聯(lián)誼活動(dòng)，效果很好。
總之，CPAP呼吸機(jī)治療睡眠呼吸暫停綜合征的療效肯定，發(fā)揮療效的關(guān)鍵是如何在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的指導(dǎo)下，盡快掌握其使用要領(lǐng)。
⑶在CPAP呼吸機(jī)治療的初期會(huì)出現(xiàn)睡眠反跳：重癥睡眠呼吸暫停綜合征患者在CPAP呼吸機(jī)治療的初期，會(huì)出現(xiàn)REM睡眠及Ⅳ期深睡眠異常增多，即所謂“睡眠反跳”。REM睡眠可不間斷地持續(xù)1～2小時(shí)，遠(yuǎn)較正常睡眠周期中的REM睡眠持續(xù)時(shí)間為長，這種現(xiàn)象就是為了償還多年來欠下的“睡債”一樣。
“睡眠反跳”具有重要的生理及病理意義。因?yàn)樵赗EM睡眠期，病人對多種刺激的反應(yīng)能力下降，很難覺醒，如果CPAP呼吸機(jī)的壓力不夠，病人還會(huì)出現(xiàn)呼吸道的阻塞甚至呼吸暫停，引起程度重、持續(xù)時(shí)間長的嚴(yán)重缺氧，所以在治療的初期應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密地觀察隨訪，設(shè)定足夠克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP呼吸機(jī)壓力，對保證患者的生命安全十分重要，睡眠反跳持續(xù)的時(shí)間一般為1周左右。
⑷鼻罩漏氣的處理：鼻罩漏氣是使用CPAP呼吸機(jī)治療睡眠呼吸暫停綜合征時(shí)常遇到的問題。患者本人最直觀的感覺是鼻罩與皮膚的接觸部位因冷風(fēng)刺激而不適。漏氣還使鼻罩內(nèi)的壓力達(dá)不到預(yù)定壓力而影響治療效果。當(dāng)病人自我感覺鼻罩周圍的皮膚發(fā)涼時(shí)，證明有漏氣。使用的鼻罩大小不合適、頭帶的松緊度不合適、上下頭帶用力不均衡時(shí)，都會(huì)造成漏氣。此外，如鼻罩上的測壓孔未封閉，也會(huì)產(chǎn)生漏氣。目前國內(nèi)面罩由于材料質(zhì)量稍差，漏氣的發(fā)生率高，我們一般都用進(jìn)口鼻罩代替。
防止漏氣的關(guān)鍵在于選擇大小合適的鼻罩，頭帶松緊適度。許多病人都錯(cuò)誤地認(rèn)為，頭帶勒得越緊，越不易發(fā)生漏氣，其實(shí)不然，進(jìn)口鼻罩的軟墊具有較強(qiáng)的彈性，只要松緊適宜，一般不易漏氣，如鼻罩的下方漏氣，既可能與下方的頭帶太松有關(guān)，也可能與上方的頭帶太緊有關(guān)，有時(shí)只需適當(dāng)放松上方的頭帶即可解決問題。有些病人的面部形態(tài)較為特殊，經(jīng)過這些處理仍出現(xiàn)漏氣，可以在鼻罩及皮膚間墊一些松軟的材料。具體的做法如下：剪一塊薄而松軟的墊，面積略大于鼻罩，在中間剪一個(gè)三角形的孔，使鼻子能夠穿過，這樣就使鼻罩與面部接觸得更嚴(yán)實(shí)了。
舊的面罩也可引起漏氣，鼻罩可因吸收皮膚的油脂或不斷清洗、養(yǎng)護(hù)不好而發(fā)生老化，彈性減退，一個(gè)硅膠鼻罩的使用壽命一般為12～18個(gè)月，應(yīng)及時(shí)更換。
⑸皮膚過敏及鼻梁潰瘍：少數(shù)睡眠呼吸暫停綜合征患者在使用鼻罩時(shí)會(huì)發(fā)生皮膚過敏，表現(xiàn)為鼻罩與皮膚接觸為紅、腫、癢，甚至出現(xiàn)水泡、皮膚破潰。尤其是鼻梁部更易發(fā)生。這與鼻罩的過緊壓迫也有一定關(guān)系。除了正確使用鼻罩、頭帶松緊適度外，可采取如下方法：
1） 換用氣泡型鼻罩。
2） 額部墊海綿墊。
3） 在皮膚及鼻罩放置軟墊（方法同上）。
4） 在每次用鼻罩之前應(yīng)洗臉，清洗鼻罩。
如果出現(xiàn)了皮膚皮潰，應(yīng)請教醫(yī)生，必要時(shí)停用CPAP呼吸機(jī)，尤其鼻梁部出現(xiàn)破潰時(shí)，不易愈合，應(yīng)注意預(yù)防。近來還有直接應(yīng)用鼻塞塞住鼻孔，CPAP呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流通過其上的小孔進(jìn)入上氣道，也能發(fā)揮治療作用，同時(shí)避免了鼻罩的副作用，可以長期應(yīng)用，也可以短期內(nèi)代替鼻罩使用。
需要注意的是，在應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)的初期，不少睡眠呼吸暫停綜合征患者的面部及鼻部會(huì)出現(xiàn)局部壓痕或皮膚發(fā)紅，這與鼻罩的壓迫、鼻罩內(nèi)呼出氣體的刺激有關(guān)，如無其它伴隨癥狀，不必?fù)?dān)心，起床后數(shù)小時(shí)可自行消退。幾天后，隨著技術(shù)的熟練及皮膚的適應(yīng)，會(huì)自然好轉(zhuǎn)。
⑹眼部刺激或結(jié)膜發(fā)紅：在使用CPAP呼吸機(jī)時(shí)，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)眼部不適、結(jié)膜充血，這與鼻罩上方漏氣、氣體刺激眼晴有關(guān)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生結(jié)膜炎，需調(diào)整鼻罩的位置及頭帶的松緊度。
⑺口干：睡眠呼吸暫停綜合征患者在治療前大多存在口干的現(xiàn)象，與長期時(shí)張口呼吸有關(guān)，應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)后，如果使用得當(dāng)，口干自然消失。但在使用CPAP呼吸機(jī)呼吸機(jī)時(shí)，少數(shù)患者仍有口干與經(jīng)口漏氣有關(guān)。引起經(jīng)口漏氣的可能性有以下幾種：
1）CPAP呼吸機(jī)壓力不夠，不能完全克服上氣道的阻塞，因而出現(xiàn)經(jīng)口呼吸，只需適當(dāng)提高CPAP呼吸機(jī)的壓力即可。
2）CPAP呼吸機(jī)過高也可使患者感覺不適而張口呼吸，應(yīng)適當(dāng)減少壓力，有時(shí)為了保證治療效果，可換用CPAP呼吸機(jī)。
3）部分患者習(xí)慣于張口呼吸，此時(shí)可應(yīng)用下頜托將下頜托起，當(dāng)然，適當(dāng)飲水也可以起到一定作用。
⑻鼻堵及鼻干：應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)時(shí)，15%～45%的患者會(huì)出現(xiàn)鼻部不適癥狀，主要的是感覺鼻堵、通氣不暢，少數(shù)的表現(xiàn)為鼻內(nèi)干燥。原因如下：
1）如患者原有鼻息肉、鼻中隔偏曲，會(huì)出現(xiàn)鼻部不適，應(yīng)在手術(shù)矯正這些畸形后再應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)，有嚴(yán)重竇炎的患者也應(yīng)先到五官科進(jìn)行相應(yīng)的治療。
2）CPAP呼吸機(jī)產(chǎn)生的冷空氣可以刺激鼻粘膜，引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)粘膜充血水腫，有些過敏性鼻炎患者會(huì)急性發(fā)病。首先要加強(qiáng)濕化，必要時(shí)在濕化瓶內(nèi)加溫水，甚至使用恒溫濕化器，在睡眠經(jīng)鼻滴入麻黃素等鼻粘膜收縮劑也有作用。
3）鼻干的癥狀有時(shí)可表現(xiàn)很突出，加強(qiáng)吸入氣的濕化及溫化效果較好。使用下頜托減少經(jīng)口漏氣也十分重要。
⑼恐怖感：有些患者剛剛帶上鼻罩，施加一個(gè)很小的CPAP呼吸機(jī)壓力就感到十分害怕，自覺憋氣不適。這種現(xiàn)象一般不是由于壓力太高所致，只是一種暫時(shí)的不適應(yīng)現(xiàn)象。病人應(yīng)該努力調(diào)整自已的心態(tài)，使心情平靜，按自己平常的節(jié)律呼吸。應(yīng)該明白，CPAP呼吸機(jī)只是一種呼吸輔助裝置，呼吸的節(jié)律完全由病人自己控制。有時(shí)盡力加深、加快呼吸以期與呼吸機(jī)配合，反而會(huì)加重不適感覺。此外，加用“壓力延時(shí)”功能也有一定效果，換用BiCPAP呼吸機(jī)后會(huì)減輕不適感覺。
⑽夜間自動(dòng)去掉鼻罩中斷治療：有些患者很難整夜地應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)，在睡夢中不知不覺地將鼻罩扯掉，這種現(xiàn)象多出現(xiàn)在治療的初期，是暫時(shí)性的。
我們曾經(jīng)遇到過3例這樣的患者，其共同特點(diǎn)為：
1） 體型肥胖，病情重，需要的CPAP呼吸機(jī)壓力較高。
2） 中止治療多發(fā)生在深夜2～3點(diǎn)鐘。
3） 出現(xiàn)在治療后1周之內(nèi)。
考慮這與壓力設(shè)定有關(guān)。一般來講，應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)治療的初期，患者的REM睡眠期會(huì)出現(xiàn)反跳，明顯延長，后半夜正是發(fā)生REM睡眠的時(shí)期，上氣道易出現(xiàn)完全或不全梗阻，憋醒后患者會(huì)不自覺地扯掉鼻罩而重新入睡。在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，增加CPAP呼吸機(jī)的壓力后，2例患者的不適感自然消失。1例患者需要的壓力超過18厘米水柱（1.77千帕），因此很難耐受CPAP呼吸機(jī)的壓力，換用BiCPAP呼吸機(jī)后，提高了吸氣壓而降低了呼氣壓，感覺就好多了。也有的患者是由于設(shè)定的CPAP呼吸機(jī)壓力太高而不能耐受，應(yīng)該適當(dāng)下調(diào)CPAP呼吸機(jī)壓力。所以在使用CPAP呼吸機(jī)時(shí)，如果你有種種煩惱，應(yīng)多與醫(yī)生聯(lián)系。
⑾噪聲的影響：CPAP呼吸機(jī)的一定的噪聲，特別在夜深人靜之時(shí)，主種噪聲有時(shí)會(huì)影響家人及病人自己的睡眠。近年來，隨著技術(shù)的改進(jìn)，進(jìn)口機(jī)器的噪音已經(jīng)很低了，與空調(diào)機(jī)的聲音差不多，但國產(chǎn)CPAP呼吸機(jī)的噪音仍有幾十分貝，不過這與大多數(shù)患者的鼾聲相比，還是低了許多。減少噪音影響的辦法有以下幾種：
1） 換用低噪音的CPAP呼吸機(jī)。
2） 有些噪音是由于呼吸氣流經(jīng)出氣口排出時(shí)產(chǎn)生，可將小孔型的排氣閥換成切口形排氣孔。如通氣管道的內(nèi)壁不光滑，也可在氣流高速通過時(shí)產(chǎn)生噪音。
3） 可以將CPAP呼吸機(jī)裝入通氣很好的隔音玻璃罩內(nèi)。有人甚至將其置于壁櫥內(nèi)，但要注意一定要保證有足夠的新鮮空氣流通。
4） 睡覺時(shí)帶耳塞。
